【案情简介】
2022年6月15日17时30分许，朱某发生交通事故后，出现“不能言语、右侧肢体不能活动”被送往A医院治疗，期间被诊断为“脑梗死”，后于6月16日凌晨3时1分转入B医院继续治疗，最后朱某于2022年6月23日0时50分经抢救无效而死亡。
【鉴定过程】
（一）资料摘要：
1.据A医院CT检查报告单示：右侧丘脑见斑点状低密度影，双侧侧脑室旁包绕“月晕”状模糊的稍低密度影？，侧脑室及第三脑室稍增宽，部分脑沟增宽增深，中线结构居中。诊断意见：①右侧丘脑腔隙性脑梗塞；②脑白质脱髓鞘；③脑萎缩。
2.据B医院病历载：2022-6-16,03：05，家属代述患者于8小时前出现右上肢无力，表现为持物不稳，伴头痛，无意识障碍、头晕、恶心、呕吐等伴随症状，被当地交警带至A医院，随后出现不能言语、右侧肢体不能活动症状，完善头颅CT排除脑出血后，诊断为“脑梗死”，给予输液（具体药物及剂量不详）对症治疗后，被当地“120”送至我院急诊科，急诊遂以“脑梗死”收入院;发病来，神志清，精神差，饮食一般，睡眠可，大小便正常，体重较前无明显变化。“高血压”病史3年，最高血压不详，目前口服降压药物（具体药物及剂量不详）治疗，血压控制情况不详。专科检查：神志清，精神差，反应尚可，高级认知功能检查部分不合作，不能言语，左侧瞳孔直径约2.5mm,右侧瞳孔直径约3.0mm,对光反射灵敏，双眼球向左凝视，无眼震；右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌不充分;颈软，无抵抗，克氏征、布氏征阴性;右侧肢体肌张力下降，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级，左侧肢体肌力5级，共济运动及感觉系统检查不合作;双侧病理征阳性;四肢无不自主运动。NIHSS评分15分（意识水平2分、凝视1分、面瘫2分、上肢4分、下肢3分、言语3分）；洼田饮水试验不合作；MRS评分发病前0分、发病后4分。辅助检查：头颅CT提示：右侧丘脑腔隙性脑梗塞；脑白质脱髓鞘；脑萎缩；随机血糖：11mmol/L。初步诊断：①大面积脑梗死；②高血压病3级，很高危组。定性诊断缺血性脑血管病。定位诊断：左侧大脑半球。
2022-06-16,02：07，MR检查示：左侧大脑半球、左侧基底节区超急性梗塞；脑白质脱髓鞘；老年性脑改变；脑动脉硬化；左侧颈内动脉颅内段、左侧大脑中动脉梗塞。03：05，彩超检查示：左侧颈内动脉内血栓形成；左侧颈内动脉重度狭窄；左室舒张功能减退；左下肢静脉血栓形成。09：59，CT检查示：左侧大脑半球梗塞。17：28，术前诊断：①左侧大面积脑梗死;②高血压病3级，很高危组;③颈内动脉血栓形成;④颈内动脉重度狭窄;⑤下肢静脉血栓形成。手术经过：麻醉完成后，患者右侧卧位，手术切口左侧大骨瓣减压切口，常规消毒铺巾，切开头皮，严密止血，局部电刀切开颞肌，分离颞肌，形成肌皮瓣，翻向颅底，电钻钻孔，铣刀铣开骨瓣，面积约10.0cm×14.0cm,局部硬脑膜膨隆，张力稍高，骨窗四周硬膜悬吊，硬膜切开小口，流出少量脑脊液，脑压稍下降，星型剪开硬脑膜，脑组织肿胀，脑膜补片扩大硬膜下腔，清点器械无误，留置引流管，依次缝合颞肌，皮下头皮，手术结束，术中出血约600ml,给予悬浮红细胞4U，血浆2U,术中患者各项生命体征平稳正常，术后患者全麻未醒，双侧瞳孔较术前稍缩小，双侧直径1.5mm,对光反射消失，带管入ICU，给予重症监护治疗。2022-06-17,11：55，CT检查示：①左侧大脑半球梗塞术后改变;②两肺炎症;③双侧胸膜局限增厚;④双侧胸腔积液。2022-06-20，10：10，CT检查示：①左侧大脑半球及基底节区脑梗塞；②左侧额顶枕骨部分骨质术后缺损;③双肺炎症，双侧胸腔积液。2022-06-21，患者转入普通病房，查体：神志清，精神差，头部切口愈合可，头部减压窗压力低，双侧瞳孔等大等圆，对光反射稍迟钝，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，左侧上下肢活动自如，右侧下肢肌力2级、右侧上肢0级，双侧巴氏征阳性。
2022-06-23，00：10，患者突发呼吸心跳骤停，立即给予心肺复苏并转入重症监护室抢救，患者于2022-06-23，00：50因抢救无效而死亡。出院诊断：①呼吸心跳骤停；②大面积脑梗死（去骨瓣减压术后）; ③高血压病3级，很高危组；④电解质紊乱低钾高氯血症；⑤左侧颈内动脉内血栓形成；⑥左下肢股静脉血栓形成；⑦肺部感染。
3.C公安局尸检记录（尸检时间：2022-06-30,15：30）载：朱某，男，营养正常，发育正常，头发黑色，顶部发长0.5cm，双侧睑结膜苍白，角膜混浊，口、鼻腔及外耳道内未见异物。左顶颞枕部有一马蹄状长36cm手术切口，已缝合，对应部位颅骨缺失。心脏后壁，中心静脉硬化；左侧颞肌缺如。余未见明显异常。
（二）法医学检验：
1.检验日期：2022年7月30日。
2.检验地点：本中心解剖室。
3.在场人员：记录人杨XX。
4.检验方法：按照《GA/T148-2019法医病理学检材的提取、固定、取材、保存规范》进行检验。
5.使用的仪器设备：直尺、手术刀、组织剪、西瓜刀、止血钳等。
6.法医学检查：
⑴法医病理学检查：
脑重1275g，脑回增宽，脑沟变浅，中线偏移，左额颞部脑组织膨隆，脑底胆汁浸染，切面肉眼观自溶，基底动脉及椎动脉可见粥样硬化斑块伴钙化。镜下见左侧额叶、颞叶、顶叶及双侧枕叶蛛网膜下腔局灶性红细胞聚集，双侧额叶、颞叶、顶叶、枕叶及右侧脑室角多发灶片状脑软化伴小灶性脑出血，软化灶内神经元内核固缩，尼氏小体消失，胞质呈深红染、嗜酸性增强，髓鞘崩解、消失，部分区域星形胶质及小胶质细胞细胞聚集。广泛性神经水肿、自溶，脑干较多神经元凝固性坏死、神经纤维脱髓鞘，部分脑小血管周围点灶状红细胞聚集。基底动脉、椎动脉内膜偏心性增厚、纤维帽形成，其下见大量不定型坏死物、泡沫细胞及胆固醇结晶沉积，其中基底动脉管壁及斑块内见钙盐沉积。颞枕部小静脉及椎动脉管腔内见大量血小板梁、纤维蛋白网及大量红细胞聚集。
心重510g，左、右心室壁及室间隔分别厚1.6cm、0.5cm及1.3cm。左、右心室前壁及近右心缘处分别见5.0cm×3.0cm、4.0cm×3.0cm的胆汁浸染。心外膜、心内膜及各瓣膜检查未见异常。冠状动脉左旋支自开口下1.5cm处始见长1.7cm的Ⅱ～Ⅲ级粥样硬化斑块伴钙化，左冠脉开口处主动脉瓣见0.8cm×0.7cm的钙化赘生物。镜下见冠状动脉左旋支管壁内膜偏心性增厚、纤维帽形成，其下见大量不定型坏死物、胆固醇结晶、泡沫细胞及少量钙盐沉积，斑块内局灶性红细胞聚集。广泛性心肌细胞自溶，乳头肌局灶性心肌纤维化，部分小动脉管壁增厚、玻璃样变。传导系统呈增龄性改变。
左、右肺分别重600g、850g，各肺叶表面及切面见炭末沉积，可见腐败空泡。镜下见广泛性肺组织自溶，局灶性肺泡腔扩张，部分肺泡壁断裂、相邻肺泡腔融合为较大的囊腔，肺间质局灶性炭末沉积。
肝重1350g，表面肉眼观未见异常，切面见腐败空泡，胆囊内胆汁黄绿色，未见结石。镜下见广泛性肝细胞自溶，点灶状肝细胞脂肪变性，部分汇管区小动脉硬化。
脾重125g，表面及各切面肉眼观未见异常。镜下见脾组织自溶，部分脾小动脉管壁增厚、玻璃样变。
双肾共重375g，被膜易剥离，皮、髓质分界不清晰。一侧肾表面见0.4cm×0.6cm的囊肿。镜下见广泛性近、远曲小管上皮细胞自溶，部分肾小球纤维化、玻璃样变，间质多发局灶性以淋巴细胞为主的炎细胞浸润。肾囊肿腔内空虚，增生的纤维结缔组织构成囊肿壁，与周围肾组织分界清晰。
喉头表面肉眼观未见异常，甲状腺切面见0.5cm×0.5cm大小囊肿。镜下见喉头黏膜上皮细胞自溶，黏膜下层灶片状以淋巴细胞为主的炎细胞浸润，骨骼肌间质小灶性红细胞聚集。甲状腺滤泡广泛性萎缩、空瘪，滤泡内膜上皮细胞自溶、脱落，多发灶片状纤维结缔组织增生，可见局灶性滤泡腔扩张、滤泡壁增厚、滤液贮积，灶缘纤维结缔组织增生、包绕，与周围组织分界清晰。
⑵法医病理学诊断：
①.多发灶性脑梗死、左侧额颞顶部去骨瓣减压术后
（①）蛛网膜下腔出血（左侧额叶、颞叶、顶叶及双侧枕叶）
（②）多发脑软化灶及出血灶（双侧额叶、颞叶、顶叶、枕叶及右侧脑室角）
（③）脑干神经元坏死、神经纤维脱髓鞘
（④）脑血管血栓（颞枕部小静脉及椎动脉）
（⑤）基底动脉及椎动脉粥样硬化症伴钙化
②.冠心病（心重510g，左旋支病变Ⅲ级伴钙化伴斑块内出血）
③.肺气肿
④.肾囊肿、肾小球硬化
⑤.甲状腺萎缩、非毒性甲状腺肿
⑥.脾细小动脉硬化
⑦.多器官（脑、心、肺、肝、肾、脾、喉头）自溶
（3）法医学阅片：
B医院影像学CT片示：①双侧额部、左侧颞顶部广泛脑栓塞（双侧大脑前动脉与左侧大脑中动脉栓塞）；②左侧大脑半球梗死、肿胀，伴有大脑镰下疝与海马沟回疝（脑质受挤压）；③左侧开颅减压，仍有明显的左侧占位效应。
【分析说明】
根据对送检朱某器官的法医病理学检查结果，结合原尸检，其体表及各器官未检见机械性窒息征象，故可排除其因机械性窒息所致的死亡。
根据对送检朱某器官的法医病理学检查结果，检见其存在蛛网膜下腔出血（左侧额叶、颞叶、顶叶及双侧枕叶）、多发脑软化灶及出血灶（双侧额叶、颞叶、顶叶、枕叶及右侧脑室角）、脑干神经元坏死、神经纤维脱髓鞘，联系原病历及尸检未见其存在头皮损伤、硬膜下出血、颅骨骨折等，据现有病历资料载，朱某生前存在“高血压”病史，法医病理学检查见其存在脑血管血栓（颞枕部小静脉及椎动脉），基底动脉及椎动脉粥样硬化症伴钙化，分析认为其脑梗塞符合病理性因素所致的特点，与脑血管硬化及高血压病有关，分析认为可排除其因机械性损伤直接所致的死亡。
根据对送检朱某器官的法医病理学检查结果，检见其存在多发灶性脑梗死、左侧额颞顶部去骨瓣减压术后（①蛛网膜下腔出血（左侧额叶、颞叶、顶叶及双侧枕叶）；②多发脑软化灶及出血灶（双侧额叶、颞叶、顶叶、枕叶及右侧脑室角）；③脑干神经元坏死、神经纤维脱髓鞘；④脑血管血栓（颞枕部小静脉及椎动脉）；⑤基底动脉及椎动脉粥样硬化症伴钙化），冠心病（心重510g，左旋支病变Ⅲ级伴钙化伴斑块内出血），肺气肿，肾囊肿、肾小球硬化，甲状腺萎缩、非毒性甲状腺肿，脾细小动脉硬化等，联系病历资料载，其入院后出现脑梗死，经手术治疗，生命体征持续下降，结合现有案情材料及原尸检所见综合分析，认为朱某符合因病理性脑梗死致以中枢神经系统为主的多器官功能衰竭而死亡。
【鉴定意见】
根据对死者朱某的法医病理学检查结果，联系原尸检，结合现有案情材料、病历资料综合分析，认为朱某符合因病理性脑梗死致以中枢神经系统为主的多器官功能衰竭而死亡。
